Consentimiento informado - v.7.23

Introducción

Gracias por elegir Healthy Campus para coordinar sus servicios médicos y de salud conductual en la escuela o los de su(s) hijo(s). Nuestra misión es mejorar la salud de la comunidad proporcionando acceso a servicios médicos y de salud conductual en los campus escolares. Este programa está diseñado para beneficiarlo a usted o a su(s) hijo(s) brindándoles servicios médicos y de salud conductual de alta calidad, eficientes en cuanto al tiempo y rentables.

Healthy Campus ofrece programas escolares de bienestar que dan acceso a una amplia gama de servicios, como pruebas de bienestar, diagnósticos médicos, tratamientos sanitarios y servicios de salud conductual para estudiantes individuales y grupos de estudiantes, tanto en la escuela como a través de telesalud.

Healthy Campus trabaja con profesionales de la salud, incluyendo, sin limitación, grupos médicos profesionales, redes de proveedores de atención médica clínica licenciados empleados y contratados, pediatras licenciados, enfermeras practicantes, asistentes médicos, enfermeras, terapeutas de salud conductual, laboratorios clínicos y otros proveedores de servicios auxiliares (cada uno de los cuales es referido a lo largo de este Consentimiento Informado, por conveniencia, como "Proveedor").

Usted o su(s) hijo(s) pueden ponerse en contacto con Healthy Campus si usted o su(s) hijo(s) tienen alguna pregunta o información que compartir sobre su atención o la de su(s) hijo(s) para el Proveedor, y Healthy Campus comunicará las preguntas o la información al Proveedor.

Consentimiento informado para los servicios de bienestar

Autorizo a Healthy Campus a organizar la prestación de "Servicios de bienestar" (según se definen a continuación) para mí o mi(s) hijo(s) por parte del Proveedor. Autorizo al Proveedor a prestar Servicios de Bienestar para mí o para mi(s) hijo(s). Entiendo que los Servicios de bienestar pueden incluir, entre otros, los siguientes servicios:

• Examen de salud mental
• Asesoramiento en salud mental
• Examen de la vista
• Pruebas de audición
• Examen físico
• Pruebas de laboratorio clínico
• Vacunas

Si así lo requiere mi plan de seguro médico, designaré al Proveedor como mi proveedor de atención primaria o el de mi(s) hijo(s) para el Servicio de bienestar específico prestado.

Si firma en nombre de su(s) hijo(s) para que se le(s) presten Servicios de bienestar, firme a continuación:

Soy el padre, la madre o el tutor legal del/de los niño(s) nombrado(s) a continuación. He tenido la oportunidad de discutir los Servicios de Bienestar con el Proveedor o sus designados, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente autorizo y consiento la prestación de los Servicios de bienestar, incluida la atención médica que el Proveedor y sus agentes, asociados o asistentes consideren necesaria. Esta autorización y consentimiento entrarán en vigor en el momento de mi firma y serán efectivos para el/los niño(s) nombrado(s) a continuación hasta la fecha en que el/los niño(s) se gradúe(n)/se matricule(n) en el distrito escolar ("Distrito") en el que el/los niño(s) esté(n) inscrito(s) actualmente.

Firmado:
Por:
Date:
Nombre(s) del/de los niño(s)

 

Si firma en su propio nombre (para que se le presten servicios de bienestar), firme a continuación:

 

He tenido la oportunidad de discutir los Servicios de Bienestar con el Proveedor o sus designados, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente autorizo y consiento la prestación de los Servicios de bienestar, incluida la atención médica que el Proveedor y sus agentes, asociados o asistentes consideren necesaria. Esta autorización y consentimiento entrarán en vigor en el momento de mi firma y serán efectivos hasta la fecha posterior de - según corresponda - la fecha en que mi(s) hijo(s) se gradúen/matriculen del Distrito, o mi última fecha de empleo con el Distrito.

Firmado:
Por:
Date:

 

 

 

Consentimiento informado para los servicios de telesalud

Healthy Campus puede hacer arreglos para que ciertos Servicios de bienestar (como se definió anteriormente) se presten a través de telesalud. La telesalud implica la prestación de dichos servicios mediante comunicaciones electrónicas, tecnología de la información u otros medios entre un profesional de la salud autorizado, certificado o registrado (Proveedor) en un lugar y el paciente en otro lugar sobre un asunto clínico. La telesalud puede utilizarse para el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y/o la educación del paciente. Los servicios de telesalud pueden incluir varias modalidades, como interacciones asíncronas, encuentros de vídeo y audio en tiempo real y audio interactivo con almacenamiento y reenvío.

Beneficios de la telesalud:

• Puede ser más fácil y eficaz para usted o sus hijos acceder a los servicios de salud y bienestar.
• Usted o su(s) hijo(s) puede(n) obtener servicios de salud y bienestar en horarios que le(s) resulten convenientes sin necesidad de una cita en el consultorio, incluida la atención de seguimiento relacionada con su tratamiento o el de su(s) hijo(s).

Riesgos de la telesalud:

• La información transmitida a su profesional sanitario o al de su(s) hijo(s) (Proveedor) puede no ser suficiente para permitir la prestación de servicios sanitarios o de bienestar adecuados a la necesidad particular de su(s) hijo(s).
• Algunas necesidades clínicas pueden no ser apropiadas para una visita de telesalud.
• La tecnología necesaria para interactuar con el profesional sanitario (Proveedor) puede fallar y retrasar el servicio.
• Los protocolos de seguridad podrían fallar, provocando una violación de la privacidad de la información médica personal.

No para emergencias:

• Los servicios de telesalud no se utilizarán en caso de urgencia médica o psiquiátrica.

Al dar mi consentimiento a los servicios de telesalud, tal como se indica con mi firma a continuación, entiendo lo siguiente:

1. La naturaleza electrónica de los servicios de telesalud implica un mayor riesgo para la privacidad de mi información sanitaria o la de mi(s) hijo(s).
2. En algunos casos, mi proveedor o el de mi(s) hijo(s) puede ser una enfermera o un auxiliar médico y no un médico.
3. Durante la visita de telesalud pueden estar presentes otras personas que no sean mi proveedor o el de mi(s) hijo(s) para manejar las tecnologías de telesalud y/o para la asistencia de traducción de idiomas, si así se solicita.
4. La información relativa a mí o a mi(s) hijo(s) que se facilite como parte de cualquier oferta de telesalud se considerará exacta, veraz y completa. Entiendo que yo o mi(s) hijo(s) podemos tener la oportunidad de corregir cualquier información incorrecta.
5. En determinados casos, y de conformidad con la legislación aplicable, el Proveedor de mi(s) hijo(s) o de mi(s) hijo(s) puede determinar que es apropiado proporcionar el tratamiento médico de mi(s) hijo(s) o de mi(s) hijo(s) de forma asíncrona mediante tecnología de almacenamiento y transmisión. En tales casos, mi proveedor y yo o mi(s) hijo(s) podremos comunicarnos electrónicamente a través de una plataforma electrónica y no por teléfono o vídeo.
6. Al utilizar una plataforma electrónica, es posible que yo o mi(s) hijo(s) no siempre estemos hablando o enviando mensajes a mi proveedor o al de mi(s) hijo(s) en tiempo real, y que haya un retraso antes de que se revisen mis mensajes o información.
7. Yo o mi(s) hijo(s) debemos comprobar si hay mensajes en la plataforma electrónica porque esta es la forma en que mi proveedor o el de mi(s) hijo(s) comunicará información importante a mi(s) hijo(s) o a mí.
8. Como ocurre con todos los servicios sanitarios, sean o no de telesalud, no hay garantía de que yo o mi(s) hijo(s) reciba(n) medicación. La decisión de si una prescripción es apropiada se tomará según el juicio profesional de mi proveedor o el de mi(s) hijo(s).
9. Aunque el uso de Telesalud puede proporcionarme beneficios a mí o a mi(s) hijo(s), no se pueden garantizar tales beneficios ni resultados específicos, y es posible que mi estado o el de mi(s) hijo(s) no mejore.
10. Existe un riesgo de fallo técnico durante el encuentro de telesalud que escapa al control del proveedor que utiliza la telesalud.
11. Las leyes que protegen la privacidad y confidencialidad de la información médica también se aplican a la información médica derivada de un encuentro de Telesalud.
12. Tengo derecho a negar o retirar mi consentimiento para el uso de Telesalud en el curso de mi atención o la de mi(s) hijo(s) en cualquier momento, sin que ello afecte a mi derecho o al de mi(s) hijo(s) a recibir atención o tratamiento en el futuro.
13. Es posible que yo o mi(s) hijo(s) dispongamos de diversos métodos alternativos de atención médica, y puedo elegir uno o varios de ellos en cualquier momento. Mi proveedor o el de mi(s) hijo(s) me ha explicado las alternativas a mi satisfacción.
14. Tengo derecho a recibir una copia de este consentimiento informado de Telesalud.

Si firma en nombre de su(s) hijo(s) (para que se le(s) preste Telesalud a su(s) hijo(s), firme a continuación:

Soy el padre, la madre o el tutor legal del/de los niño(s) nombrado(s) a continuación. He leído y comprendo la información expuesta anteriormente sobre Telesalud, he tenido la oportunidad de discutirla con los Proveedores o designados de mi(s) hijo(s), y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de Telesalud en la prestación de atención médica a mi(s) hijo(s). Este consentimiento informado para Telesalud entrará en vigor en el momento de mi firma y será efectivo para el/los niño(s) nombrado(s) a continuación hasta la fecha en que el/los niño(s) se gradúe(n)/matricule(n) del Distrito.

 

Firmado:
Por:
Date:
Nombre(s) del/de los niño(s)

 

Si firma en su propio nombre (para que se le preste el servicio de telesalud), firme a continuación:

 

He leído y comprendo la información expuesta anteriormente sobre Telesalud, he tenido la oportunidad de discutirla con mis Proveedores o personas designadas, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de Telesalud en la prestación de mi atención médica. Este consentimiento informado para Telesalud entrará en vigor en el momento de mi firma y será efectivo hasta la fecha posterior de - según corresponda - la fecha en que mi(s) hijo(s) se gradúen/matriculen del Distrito, o mi última fecha de empleo con el Distrito.

 

Firmado:
Por:
Date:

 

 

 

Consentimiento informado para la administración de vacunas

Doy mi consentimiento para la administración de la(s) vacuna(s) para mí o mi(s) hijo(s) por un profesional médico dispuesto por Healthy Campus ("Proveedor"). Doy mi consentimiento para ser contactado en el número de teléfono que he proporcionado con respecto a otras vacunas para que yo o mi hijo (s) es / son debido o elegible para recibir. También libero a Healthy Campus y al Proveedor, y a sus afiliados, funcionarios, directores, empleados y agentes de toda responsabilidad, incluyendo actos de omisión o comisión, que resulten o surjan de la recepción de esta vacuna por parte de mi(s) hijo(s).

Al dar mi consentimiento para la administración de la vacuna, como se indica con mi firma a continuación, entiendo lo siguiente:

• He elegido voluntariamente que yo o mi(s) hijo(s) recibamos vacunas;
• Soy mayor de edad y estoy autorizado a firmar este formulario de consentimiento;
• Alertaré inmediatamente al Proveedor de cualquier condición médica que pueda afectar negativamente a mi salud personal o a la de mi(s) hijo(s) o a la eficacia de la vacuna;
• Se me ha informado sobre los posibles efectos secundarios después de la vacunación, cuándo pueden ocurrir y cuándo y dónde yo o mi(s) hijo(s) debemos buscar tratamiento. Soy responsable del seguimiento con el médico de mi(s) hijo(s) a mi cargo si yo o mi(s) hijo(s) experimentamos algún efecto secundario;
• Yo o mi(s) hijo(s) debemos permanecer en la zona durante 15 minutos después de la vacunación para observación;
• He leído, o me han leído, la(s) Declaración(es) de Información sobre Vacunas ("VIS") o la Autorización de Uso en Caso de Emergencia ("EUA") proporcionadas para la(s) vacuna(s) que se me administrará(n) a mí o a mi(s) hijo(s);
• He tenido la oportunidad de hacer preguntas, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s) para mí o para mi(s) hijo(s).

Si firma en nombre de su(s) hijo(s) (para que se le(s) presten Servicios de bienestar, firme a continuación:

Soy el padre, la madre o el tutor legal del/de los niño(s) cuyo nombre figura a continuación. Certifico que he leído lo anterior y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas, y estoy de acuerdo y acepto todos los términos anteriores en nombre de mi(s) hijo(s). Este consentimiento informado para la administración de vacunas entrará en vigor en el momento de mi firma y será efectivo para el/los niño(s) nombrado(s) a continuación hasta la fecha en que el/los niño(s) se gradúe(n)/matricule(n) en el Distrito.

Firmado:
Por:
Date:
Nombre(s) del/de los niño(s)

 

Si firma en su propio nombre (para que se le presten servicios de bienestar), firme a continuación:

 

He tenido la oportunidad de discutir los Servicios de Bienestar con el Proveedor o sus designados, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. Por la presente autorizo y consiento la prestación de los Servicios de bienestar, incluida la atención médica que el Proveedor y sus agentes, asociados o asistentes consideren necesaria. Esta autorización y consentimiento entrarán en vigor en el momento de mi firma y serán efectivos hasta la fecha posterior de - según corresponda - la fecha en que mi(s) hijo(s) se gradúen/matriculen del Distrito, o mi última fecha de empleo con el Distrito.

 

 

Firmado:
Por:
Date: