Consentimiento informado para las vacunas

Doy mi consentimiento para la administración de la(s) vacuna(s) por un profesional médico empleado por un Proveedor de Atención Médica (HCP) designado por Healthy Campus para mí y/o para mi(s) hijo(s). Doy mi consentimiento para ser contactado en el número proporcionado anteriormente con respecto a otras vacunas para que yo y / o mi hijo (s) se deben o son elegibles para recibir. También libero a Healthy Campus, HCP, sus afiliados, funcionarios, directores, empleados y agentes de toda responsabilidad, incluyendo actos de omisión o comisión, resultantes o derivados de mi recepción de esta vacuna. Entiendo que 1) He elegido voluntariamente recibir la vacunación y entiendo que estoy obligado a pagar por todos los productos y servicios recibidos, si corresponde. 2) Puedo ser responsable del pago después de la fecha del servicio si el producto o servicio se factura a mi prestación médica. 3) Soy mayor de edad y estoy autorizado para ejecutar este formulario de consentimiento o soy el padre/tutor del paciente menor de edad. 4) Alertaré inmediatamente al HCP de cualquier condición médica que pueda afectar negativamente a mi salud personal o a la eficacia de la vacuna. 5) Se me ha informado sobre los posibles efectos secundarios tras la vacunación, cuándo pueden producirse y cuándo y dónde debo buscar tratamiento. Soy responsable del seguimiento con mi médico a mi cargo si experimento algún efecto secundario. 6) Debo permanecer en la zona durante 15 minutos después de la vacunación para observación. 7) He leído, o me han leído, la(s) Declaración(es) Informativa(s) sobre Vacunas ("VIS") o la Autorización de Uso de Emergencia ("EUA") proporcionada(s) para la(s) vacuna(s) que se me va(n) a administrar. He tenido la oportunidad de hacer preguntas, y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y riesgos de la(s) vacuna(s). 8) Se me ha ofrecido y/o proporcionado una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad del HCP en cumplimiento de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). 9) Esta vacunación, incluida cualquier vacunación a la que se concedan protecciones de privacidad adicionales en virtud de la legislación estatal o federal, está sujeta a la presentación de informes por parte de mi farmacia o su socio comercial a un registro de vacunación, que puede compartir mis datos de vacunación con otros, y a mi médico de atención primaria, el médico autorizante o el Departamento de Salud local, si procede, y autorizo estas divulgaciones.