Autorización para el uso y divulgación de información sanitaria - v.7.23

AUTORIZACIÓN: Al firmar esta Autorización, acepto que la información sanitaria de la persona nombrada a continuación (la "Persona") pueda utilizarse y divulgarse como se indica a continuación:

MOTIVOS POR LOS QUE SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN SANITARIA DE LA PERSONA: La Información de Salud de la Persona (como se define a continuación) puede ser utilizada y divulgada para: realizar pruebas de enfermedades infecciosas a la Persona; limitar la propagación de enfermedades infecciosas entre la fuerza laboral, los estudiantes, las familias y otras personas involucradas con el distrito escolar en el que la Persona está inscrita o empleada, o en el que el hijo de la Persona está inscrito (el "Distrito"); proporcionar recursos y servicios relacionados con el bienestar y la salud a la Persona; y confirmar que la Persona es elegible para participar en eventos relacionados con el Distrito.

PERSONAS QUE PUEDEN UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN SANITARIA DE LA PERSONA: 

1. MVML, Inc. y otros proveedores de servicios de laboratorio dispuestos por Healthy Campus, LLC (colectivamente, "LSPs"), y Campus Physicians of California, P.C., Rume Medical Group, Inc. y otros proveedores de atención médica dispuestos por Healthy Campus, LLC (colectivamente, "HCPs") pueden usar y pueden divulgar la Información de Salud de la Persona a cada uno de los siguientes Destinatarios Autorizados:

 

• El Distrito, sus agentes y empleados;
• Campus Saludable, LLC;
• Los PSL; y
• Los HCP.

 

2. Cada uno de los Destinatarios Autorizados podrá compartir y comunicarse entre sí la Información Sanitaria de la Persona recibida de un PSL o un HCP.

INFORMACIÓN MÉ DICA DE LA PERSONA: Esta Autorización se aplica al nombre de la Persona, información demográfica (como sexo y edad), información de contacto (como dirección, número de teléfono y dirección de correo electrónico), resultados de pruebas, evaluaciones médicas, diagnósticos médicos, tratamiento, planes de atención y participación y/o inscripción en planes de salud ("Información Médica de la Persona").

PERÍODO DE VIGENCIA: Esta Autorización es válida desde la fecha de hoy hasta lo que ocurra más tarde, según corresponda, el último día en que la Persona esté matriculada en una escuela operada por el Distrito, el último día en que el hijo único o menor de la Persona esté matriculado en una escuela operada por el Distrito, o el último día en que la Persona esté empleada por una escuela operada en el Distrito, a menos que la revoque (cancele) antes de ese momento.

DERECHO A REVOCAR LA AUTORIZACIÓN: Puedo revocar (cancelar) esta Autorización en cualquier momento enviando un correo electrónico a support@campusclinic.org. Entiendo que, si revoco la Autorización, cualquiera que ya haya recibido la Información de Salud de la Persona podrá seguir utilizándola por las razones indicadas anteriormente (no tiene que devolverla). También entiendo que algunas divulgaciones de la Información de Salud de la Persona están permitidas por la ley sin una Autorización, y pueden ocurrir incluso si revoco la Autorización (por ejemplo, para diagnosticar y tratar enfermedades).

SIN CONDICIONAMIENTO: Entiendo que ningún tratamiento, pago, inscripción o elegibilidad para beneficios estará condicionado a que yo firme esta Autorización.

RECONOCIMIENTO DE POSIBLE DIVULGACIÓN ULTERIOR: La información divulgada bajo esta Autorización no podrá ser utilizada o divulgada posteriormente a menos que se firme otra autorización, o que el uso o divulgación sea específicamente requerido o permitido por la ley. Si la Información Sanitaria de la Persona se utiliza o divulga posteriormente, es posible que deje de estar protegida por las leyes estatales o federales.

COPIA DE LA AUTORIZACIÓN: Tengo derecho a recibir una copia de esta Autorización después de firmarla.

Entiendo, estoy de acuerdo y firmo voluntariamente esta Autorización.

 

Mi nombre

Mi firma

Fecha de hoy

 

Si la Persona es menor de 18 años, el padre o tutor de la Persona debe firmar a continuación.

Entiendo, estoy de acuerdo y firmo voluntariamente esta Autorización en nombre de mi hijo menor de edad.

 

 

Nombre de la persona

Mi relación con la persona

Fecha de nacimiento de la persona