Asignación de prestaciones - v.7.23

CESIÓN DE TODOS LOS DERECHOS Y BENEFICIOS: A cambio de, y en relación con, todos y cada uno de los servicios prestados a mí y/o a mi(s) hijo(s) ("Servicios") por Rume Medical Group, Inc., Campus Physicians of California, P.C. u otro proveedor de atención médica designado (cada uno, un "HCP"), MVML, Inc, MedLab2020, Inc, Covid Clinic, Inc. u otro proveedor de servicios de laboratorio (cada uno, un "LSP"), por el presente cedo a HCP y/o LSP todos mis derechos, beneficios, privilegios, protecciones, reclamaciones y cualquier otro interés de cualquier tipo, sin limitación, que yo y/o mi(s) hijo(s) tuviéramos, tengamos o podamos tener en el futuro de conformidad con o en relación con cualquier póliza o plan de seguro, plan de prestaciones sanitarias (incluido un plan de prestaciones sanitarias para empleados), acuerdo de gestión sanitaria, acuerdo de asunción de riesgos, fideicomiso, fondo o cualquier otra fuente de pago, seguro, indemnización o cobertura sanitaria o médica de cualquier tipo (colectivamente, "Cobertura sanitaria") que me cubra a mí y/o a mi(s) hijo(s). Esta cesión incluye, sin limitación, la autorización para que mi Cobertura Médica y/o la de mi(s) hijo(s) pague(n) a HCP y/o LSP mediante cheque.

Esta cesión a HCP y/o LSP también incluye derechos de apelación (tanto internos como externos), derechos fiduciarios, derechos a demandar, derechos a pago, derechos a revisión completa y justa de reclamos, derechos a multas o intereses, derechos a documentos del plan e información del plan, y derechos a avisos y divulgaciones de cualquier fuente (colectivamente, "Derechos"). Por el presente transfiero a HCP y/o LSP todos estos Derechos bajo cualquier Cobertura de Salud a la que tengo derecho ahora, anteriormente o pueda tener derecho en el futuro con respecto a los Servicios. A menos que se acuerde lo contrario entre HCP y/o LSP y yo, o según lo disponga la ley aplicable, esta cesión es irrevocable. Instruyo a mi Cobertura Médica para que pague directamente a LSP y/o HCP por los beneficios de gastos profesionales y/o médicos que de otro modo me corresponderían.

RECONOCIMIENTO DE LA RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL CLIENTE: Entiendo que, como cortesía hacia mí, HCP y/o LSP presentarán una reclamación a mi Cobertura Médica en mi nombre. Sin embargo, entiendo y acepto que, a menos que se indique lo contrario por escrito a continuación, al firmar a continuación que soy financieramente responsable de, y por la presente me comprometo a pagar, de manera oportuna, los cargos no cubiertos bajo mi Cobertura de Salud o cualquier saldo no cubierto por el pago de la Cobertura de Salud. Entiendo que HCP y/o LSP se reservan el derecho de requerir que, cuando lo permita la ley aplicable, yo pague cualquier deducible o copago no cubierto requerido por mi Cobertura de Salud u otro depósito antes de prestar los Servicios. Entiendo que HCP y/o LSP no garantizan que mi Cobertura de Salud cubrirá alguno o todos los Servicios, y que no confío en ninguna declaración de HCP y/o LSP con respecto al monto de los beneficios del plan aplicables a los Servicios antes de que mi Cobertura de Salud procese el reclamo. Reconozco que he tenido una oportunidad razonable de preguntar acerca de los cargos de HCP y/o LSP y que mis preguntas con respecto a sus cargos, incluyendo cualquier pregunta con respecto a una estimación razonable del monto total de los cargos, han sido respondidas. Entiendo que también puedo recibir facturas separadas de proveedores no afiliados a HCP y/o LSP, incluyendo pero no limitado a otros médicos y laboratorios por sus servicios, y que cualquier pregunta sobre sus facturas debe ser dirigida a ellos.

NOMBRAMIENTO DE REPRESENTANTE AUTORIZADO: Por la presente designo a HCP, LSP y/o sus agentes y representantes designados como mi(s) representante(s) debidamente autorizado(s) en relación con todos los asuntos que surjan de o se relacionen con los Derechos y la Cobertura de Salud, de tal manera que HCP y/o LSP completamente y sin reservas "se pone(n) en mis zapatos" y toma(n) mi lugar para todos los fines aplicables, y se le(s) otorga(n) poder absoluto y autoridad legal para buscar, reclamar y recibir directamente el pago o reembolso por los Servicios; impugnar o apelar cualquier determinación adversa de beneficios de cualquier tipo; o tomar cualquier otra acción u obtener cualquier cosa que yo hubiera tenido derecho a hacer, buscar, reclamar, apelar u obtener en mi propia capacidad de conformidad con o en conexión con los Derechos en cualquier proceso o foro legal, privado, administrativo, formal o informal de cualquier tipo y sin limitación, incluyendo cualquier apelación interna o externa, revisión, queja o cualquier otro proceso, procedimiento o derecho.

AUTORIZACIÓN ERISA: Con respecto a la Cobertura de Salud regida por las disposiciones de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados de 1974 (ERISA), esta Cesión de Beneficios autoriza a HCP y/o LSP a actuar como mi representante autorizado según 29 C.F.R. sección 2560.5031(b)(4) para buscar, reclamar y recibir directamente el pago o reembolso por los Servicios; impugnar o apelar cualquier determinación adversa de beneficios de cualquier tipo; o tomar cualquier otra acción u obtener cualquier cosa que yo hubiera tenido derecho a hacer, buscar, reclamar, apelar u obtener en mi propia capacidad de conformidad con o en conexión con los Derechos en cualquier proceso o foro legal, privado, administrativo, formal o informal y sin limitación, incluyendo cualquier apelación interna o externa, revisión, queja o cualquier otro proceso, procedimiento o derecho.

ACUERDO DE COOPERACIÓN: Por la presente acepto cooperar y tomar todas las medidas necesarias, requeridas o razonablemente solicitadas por HCP y/o LSP para efectuar, perfeccionar, confirmar, validar o hacer cumplir esta Asignación de Beneficios. Por la presente autorizo a HCP y/o LSP a ejecutar en mi nombre cualquier documento, incluyendo, sin limitación, cualquier documento requerido por mi Cobertura Médica, que sea necesario para demostrar que he designado a HCP y/o LSP como mi representante autorizado para los fines establecidos en esta Cesión de Beneficios. Si es necesario, doy mi consentimiento para que se agregue una fotocopia de mi firma a cualquier documento que sea necesario para demostrar que he designado a HCP y/o LSP como mi representante autorizado para los fines establecidos en esta Asignación de Beneficios. En caso de que mi Cobertura Médica me pague directamente por los Servicios, notificaré inmediatamente a Healthy Campus por correo electrónico a support@campusclinic.org y enviaré por correo dicho pago a HCP y/o LSP a la dirección que se me haya proporcionado, pagadero a la orden de la entidad que se me indique. Si no envío el pago o hago el pago por separado a HCP y/o LSP de la cantidad que recibí de mi Cobertura de Salud, y se hace necesario que HCP y/o LSP inicien una acción formal de cobro en mi contra, acepto pagar todos los costos, incluyendo los honorarios razonables de abogados, incurridos por HCP y/o LSP en el cobro de las cuotas pendientes. Prometo hacer mis mejores esfuerzos para ayudar y cooperar con HCP y/o LSP según sea necesario o razonablemente solicitado por HCP y/o LSP en relación con cualquier acción en cualquier foro, ya sea legal, formal o informal, sin limitación, iniciada o mantenida por HCP y/o LSP con el fin de ejercer, asegurar o hacer cumplir cualquier Derecho.

SERVICIOS SIN GASTOS DE BOLSILLO: Entiendo que ciertos servicios pueden serme proporcionados sin costo de mi bolsillo. No obstante, debo proporcionar los datos de mi cobertura médica para que se me facturen los gastos relacionados con estos servicios.

RECONOCIMIENTO DEL DESCUBRIMIENTO DEL SEGURO: Entiendo que si no proporciono información a HCP y/o LSP sobre cualquier Cobertura de Salud bajo la cual yo y/o mi(s) hijo(s) pueda(n) tener derecho a beneficios, o si la Cobertura de Salud que identifico a HCP y/o LSP no cubre los servicios que yo y/o mi(s) hijo(s) pueda(n) recibir de HCP y/o LSP en su totalidad, entonces HCP y/o LSP, por sí mismo o utilizando una entidad externa, puede intentar localizar una Cobertura de Salud que esté disponible para cubrir los costos de los servicios proporcionados por HCP y/o LSP. Por la presente doy mi consentimiento para que HCP y/o LSP, o cualquier proveedor externo contratado por HCP y/o LSP, busquen dicha Cobertura de Salud utilizando todos los medios legales disponibles, y si se localiza dicha Cobertura de Salud, por la presente doy mi consentimiento para que HCP y/o LSP presenten una reclamación a dicha Cobertura de Salud de acuerdo con esta Asignación de Beneficios.

CONSENTIMIENTO PARA MENSAJES DE TEXTO, LLAMADAS TELEFÓNICAS Y/O CORREOS ELECTRÓNICOS: Entiendo que al proporcionar mi número de teléfono y dirección de correo electrónico a continuación, doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto, llamadas telefónicas y/o correos electrónicos al número y/o dirección de correo electrónico proporcionados, que pueden ser automatizados o pregrabados por naturaleza, de Healthy Campus, HCP, LSP y/o sus afiliados y socios relacionados con (1) la obtención de información relacionada con mi Cobertura de Salud, y/o (2) ayudarme a obtener Cobertura de Salud para mí y/o mi(s) hijo(s), incluyendo sin limitación la cobertura bajo programas del gobierno estatal. Reconozco que mi consentimiento para recibir estos mensajes no es una condición para comprar o recibir cualquier servicio de HCP, LSP, y/o sus afiliados y socios. Puedo optar por no recibir estos mensajes en cualquier momento. Pueden aplicarse tarifas de mensajes y datos.

FIRMA: He leído, comprendo y acepto plenamente esta Cesión de prestaciones.

Firmo en mi propio nombre, en relación con los servicios que se me van a prestar:

Firmado:
Por:
Date:
Número de teléfono:

 

Firmo en nombre de mi(s) hijo(s) menor(es), en relación con los servicios que se les prestan:

Firmado:
Por:
Date:
Número de teléfono:
Nombre(s) del/de los niño(s)